痛风
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简介
高尿酸血症又称痛风(gout),是由于遗传性或获得性病因导致嘌呤代谢障碍和血清尿酸持续升高所引起的疾病。其临床特点为高尿酸血症(hyperuricemia)及由此而引起的痛风性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎和关节畸形，常累及肾脏引起慢性间质性肾炎和尿酸肾结石形成.目前，世界各地均有痛风人病例报告，国内自从1948年首次报告以来，随着人民生活水平的提高和饮食结构的改变，本病逐渐增多，在高原游牧地区和青海和西藏更为多见。
概述
痛风分原发性和继性两种。病因尚不十分清楚，突出特点是高尿酸血症和结缔组织结构(特别是软骨、滑膜)的尿酸钠晶体沉着。原发者多，少数病人由于代谢性疾病如次别嘌呤-咖啡因酶(enzymehypox-anthineguanine)、磷酸核糖基转移糖(phosphoribosyl-transferase)缺乏时产生的高尿酸血症称为继发性痛风。
病因学
发病有家族倾向，遗传模式尚不清楚。关于痛风性关节病的发病机理，许多学者普遍认为与多形核白血球有关。痛风时滑膜组织和关节软骨释放的尿酸钠晶体被关节液的白血球吞噬。白血球又破坏释放出蛋白酶和炎性因子进入滑液。酶炎性因子使关节中的白血球增多，于是有更多的吞噬了尿酸盐结晶的白血球相继破裂释放出酶和炎性成分，形成恶性循环进一步导致急性滑膜炎和关节软骨破坏。痛风结石是围绕尿酸盐结晶产生的大小不同的晶体肉芽肿。
临床表现
发病开始可累及包括第一跖趾关节在内的2个或3个关节。第一跖趾关节病变约占痛风病人的50%，为痛风性关节炎多发关节。踝、跗、膝、肘和腕关节也可见到。近年来由于抗癌治疗的开展，继发性痛风有增加趋势。原发性痛风掌发现于40岁以上男性，女性较少且多为绝经期妇女，通常分为4期：
(一)无症状期 时间较长，仅血尿酸增高，约1/3病人以后有关节症状。
(二)急性关节炎期 多在夜间突然发病，受累关节剧痛，首发关节常累及拇趾关节，其次为踝、膝等。关节红、肿、热和压痛，全身无力、发热、头痛等。可持续3～11天。饮酒、暴食、过劳着凉、手术刺激、精神紧张均可成为发作诱因。
(三)间歇期 为数月或数年，随病情反复发作间期变短、病期延长、病变关节增多，渐转成慢性关节炎。
(四)慢性关节炎期 由急性发病至转为慢性关节炎期平均11年左右，关节出现僵硬畸形、运动受限。30%左右病人可见痛风石和发生肾脏合并症以及输尿管结石等。晚期有高血压、肾脑动脉硬化、心脏梗塞。少数病人死于肾功能衰竭和心血管意外。继发性痛风病程相似，继发于血液病、糖原储存病的间歇期较短。
血尿酸检查增高，最高达20mg%(正常：男7mg%，女6mg%)。偏光显微镜发现关节滑液中吞噬了尿酸盐结晶的白血球。急性期时白血球增高，血沉加快。
X线检查显示关节软骨下骨的穿凿样破坏以及局部的骨质疏松、腐蚀或皮质断裂，关节间隙狭窄和边缘性骨质增生。痛风结石可为钙化阴影。
诊断
关于痛风诊断国内尚无统一标准。一般多采用美国风湿病协会标准，美国holmes标准以及日本修订标准。兹介绍美国风湿病协会关于急性痛风性关节炎的分类标准(1977)：
1.滑囊液中查见特异性尿酸盐结晶；
2.痛风石经化学方法或偏振光显微镜检查，证实含有尿酸钠结晶；
3.具备下列临床、实验室和x线征象等12项中6项者。
⑴1次以上的急性关节炎发作；
⑵炎症表现在1d内达到高峰；
⑶单关节炎发作；
⑷患病关节皮肤呈暗红色；
⑸第一跖关节疼痛或肿胀；
⑹单侧发作累及第一跖趾关节；
⑺单侧发作累及跗骨关节；
⑻有可疑的痛风石；
⑼高尿酸血症；
⑽x线显示关节非对称性肿胀；
⑾x线摄片示骨皮质下囊肿不伴有质侵蚀；
⑿关节炎症发作期间关节液微生物培养阴性。
总之，急性痛风根据典型临床表现，实验室检查和治疗反应不难诊断。慢性痛风性关节炎的诊断，需要认真进行鉴别，并应尽可能取得尿酸盐结晶作为依据。
饮食原则
(一)保持理想体重
流行病学调查发现，血清尿酸盐水平与肥胖程度、体表面积和体重指数呈正相关。临床观察表明，肥胖病人体重降低后，血清尿酸盐水平降低，尿排出减少，痛风发作减轻。
(二)限制食物嘌呤摄取量
有学者建议，每日嘌呤摄取量应在100～150mg以下，尤其应该限制摄取富含嘌呤的食物
由于蛋白质在体内具有特殊作用，摄食过多蛋白质，也可使内生性尿酸增加，故亦应适当限制。
(三)鼓励选食硷性食品
含有较多钠、钾、钙、镁等元素的食物，在体内氧化生成碱性氧化物，如蔬菜、马玲薯、甘薯、奶类等，生理上称为碱性食物。水果如柑桔等，经体内代谢后留下丰富的硷性元素钾故亦为碱性食品。增加碱性食品摄取，可以降低血清和尿酸的酸度，甚至使尿液呈硷性，从而增加尿酸在尿中的可溶性
(四)保障尿量充沛
如病人心肺功能正常，应维持尿量2000ml/d左右，以促进尿酸排泄。因此，病人每日液体摄入总量，应达2500～3000ml。饮料当以普通开水、茶水、矿泉水、汽水和果汁等为宜。但浓茶、咖啡、可可等饮料，有兴奋植物神经系统作用，可能引起痛风发作，故应避免，为了防止夜间尿浓缩，能在睡前或夜半适当饮水，当更适宜。
方法
(一)限制总热量
总热量根据病人理想体重按休息状态计算，通常不超过每日105～126kj(25～30kcal)/kg。临床经验表明，成年病人若属度以上肥胖者(超重30%～50%)，每日总热量超过6300kj，往往不能使体重下降。下述方法，可供限制总热量，减轻体重参考。
1.超重30%～50%及以上病人总热量以6300kj/d起始，分为三餐供给。一个月后改为5460kj/d；或在原饮食基础上减少热能2310～4620kj/d，以每周减轻体重0.5～1.0kg为目的。
2.超重或轻度肥胖者总热量以6300kj/d起始，分三餐供给；或在原饮食基础上减少热能525～1050kj/d，藉以达到每月减肥.5～1.0kg的目的。
(二)三大营养的分配
在限制总热量前提下，三大营养素的分配原则是：高碳水化合物、中等量蛋白质和低脂肪。
1.碳水化合物碳水化合物包括蔬菜和水果，应占总热量的65%～70%。这也符合国人的饮食习惯，如此，可以减少脂肪分解产生酮体，有利于尿酸盐排泄。但应尽量少食蔗糖或甜菜糖。
2.蛋白质蛋白质应占总热量的11%～15%，通常每日为0.57～1.0g/kg。主要选用牛奶、奶酪、脱脂奶粉和蛋类的蛋白部分。因为它们既是富含必需氨基酸的优质蛋白，能够提供组织代谢不断更新的需要，又含嘌呤甚少，对痛风病人几乎不产生不良影响。但酸奶因含乳酸较多，对痛风病人不利，故不宜饮用。
3.脂肪总热量的其余部分，则以脂类补充，通常为40～50g/d。由于脂肪氧化产生热量，约为碳水化合物或蛋白质的二倍，为降低病人体重，无疑应该限制。
注意事项
(一)避免饮酒
酒的主要成分是乙醇，它可诱发糖原异生障碍，导致体内乳酸和酮体积聚。乳酸和酮体中的β-羟丁酸能竞争性抑制尿酸排泄。
(二)限制嘌呤个体化
限制漂呤含量的摄取，应该根据病人病情轻重、所处病期、合并症和降尿酸药应用情况分别对待，即符合病人的个体情况。
(三)注意食品烹调方法
合理的烹调方法，可以减少食品中含有的漂呤量，如将肉食先煮，弃汤后再行烹调。此外，辣椒、咖喱、胡椒、花椒、芥末、生姜等食品、调料，均能兴奋植物神经，诱使痛风急性发作，亦应尽量避免应用。
治疗
抗痛风药临床药理学--目前，对痛风仍无根治药物。药物治疗的目的限于：①尽快终止急性发作和预防急性关节炎复发；②预防和治疗尿酸盐在关节、肾脏等组织中沉积；③预防尿酸性肾结石；④治疗高血压、高脂血症、糖尿病等并发症。
概括抗痛风药物有下述六类(表36-9)。
表36-9抗痛风药分类
痛风炎症干扰药降尿酸药
(一)秋水仙碱(一)尿酸促排药
(二)非甾体抗炎药类(二)抑制尿酸生成类
(三)肾上腺皮质激素类(三)具有双重药理作用类
- 1.兼有降糖作用的尿酸促排药
- 2.兼有降脂作用的尿酸促排药
- 3.兼有降压作用的尿酸促排药
一、痛风炎症干扰药
(一)秋水仙碱
从公元6世纪起，本药即用于治疗急性痛风，对痛风具有选择性消炎作用，可干扰尿酸盐微晶体炎症反应。故目前仍为痛风治疗尤其重症急性发作的首选药物，能使90%以上病人的疼痛和炎症在12h内开始消退24～48h内消失。但局部肿胀可持续数日或更久。其可能的作用机制：①抑制多核白细胞的趋化、增殖和吞噬尿酸盐晶体；②抑制溶酶体和乳酸的释放；③提高关节腔内ph，减少尿酸盐结晶析出。但它不能降低血尿酸，亦不增加尿酸排泄。
用法口服，首剂0.5～1.0mg，其后每小时0.5mg，直到疼痛缓解或出现严重胃肠反应不能耐受时，改为维持量0.5mg，每日1～3次。一般在10～12h内服用5mg，胃肠反应不大，效果甚佳。最大耐受量不宜超过6～8mg。静脉给药具有效果快和胃肠反应少的优点，特别适用于溃疡病或手术恢复期的急性发作者。用法为2mg溶于20ml生理盐水内缓慢静注，视病情4～6h后可再给药1mg，但于1次发作中，总量不应超过4～5mg。已接受预防性用药者，总量不得超过2mg。值得注意的是静脉给药时胃肠反应少，中毒不易发现，需在给药前后检查血白细胞。本药局部刺激作用强，故不得漏出血管外。
副作用及其处理胃肠反应如腹痛、恶心、呕吐、腹泻常于症状缓解时出现。严重者可发生出血性胃肠炎。少数病例用药后可引起白细胞减少、再生障碍性贫血、脱发和肌病。出现腹泻尚需要继续用药时，可服易蒙停或在每次便后服用复方樟脑酊1～4ml，直到腹泻停止。长期服药必须观察血象，骨髓功能低下者忌用。伴有肝肾疾病者用量需要适当减少。本药可引起生育缺损，妊娠3个月前需完全避用。另外它可增强镇静、安眠、止痛和麻醉药的作用；亦可增强安非他明、紧上腺素和麻黄素的作用；降低抗凝剂及抗高血压药的作用，故伍用时需应注意药物相关作用，酌情调节其用量。
(二)非甾抗炎药
非甾体抗炎药(nsaids)用于治疗大多数急性痛风都非常有效，此类药物的副作用比秋水仙碱小，即使在发作开始后数日给药亦有效。另外，nsaids的疗效亦因副作用而受到限制。最常见的副作用是胃肠反应和肾脏损害。前者有消化不良、恶心、上腹痛、溃疡、出血等；后者包括肾病综合征、间质性肾炎、肾乳头坏死和急性肾衰。nsaids抑制环氧合酶，这对肾功能正常病人一般不十分重要，但在肾功能不全或心力衰竭病人用这类药治疗可能会加重高血压、水潴留和氮质血症。
吲哚美辛(消炎痛)治疗痛风急性发作，常用5mc，每日3～4次至症状明显改善，然后减为25mg，每日3～4次。可使90%病人关节痛在2～4h内减轻，但有下述主要副作用：①胃肠反应，重者可以引起溃疡病或消化道出血；②头痛、眩晕；③偶见引起皮疹、哮喘、白细胞减少、暂时性人格解体等。
其它nsaids如羟基保泰松、布洛芬、甲氧萘丙酸、炎痛喜康、优布芬、甲氧灭酸等治疗急性痛风都证明有效。开始时均应用全治疗量，至临床症状明显改善，然后减量至完全停药。可根据病人情况和药物毒副作用来决定药物的选择和取舍。常用nsaids的药代动力学、临床特点和用法。
(三)肾上腺皮质激素类
严重急性痛风发作伴有较重全身症状，秋水仙碱或nsaids无效，或不能耐受或有禁忌时，可采用合用本类药物。其中以促明上腺皮质激素(acth)效果最佳。常用25～50u加入葡萄糖液500ml内静脉滴注，维持8h滴完，每日1次或50u肌注，每6～8h1次，均连用2～3d。亦可以琥珀酸氢化可的松200～300mg，每日1次静脉滴入，或泼尼松30mg/d，分次口服。由于acth或皮质类固醇撤药后发生反跳现象，故最好同时和接着应用维持量秋水仙碱或消炎痛等维持一周。病变局限于个别关节者，可用醋酸氢化可的松25～50mg作关节腔内局部注射。亦可用去炎松10～25mg、醋酸泼尼松龙25mg或双醋酸氢化可的松5mg局部注射，疼痛常在12～24h内完全缓解。采用本类药物加麻醉剂同时作关节腔内注射疗效与日俱增，如以去炎松5～20mg加2%利多卡因2～3ml，或0.25%普鲁卡因10～20ml，或0.75%布比卡因2～3ml，后者维持时间更长。
二、降尿酸药
降尿酸药通常均无消炎镇痛作用，相反，由于病人血清尿酸含量迅速降低，可以激发痛风急性发作即尿酸转移性发作，或者延缓急性发作的缓解。故在开始采用降尿酸药时，应该预防性给予痛风炎症干扰药，直至血清尿酸降至375μmol/l(6mg/dl)以下。
(一)尿酸促排药
本类药物具有下述三种作用：①抑制肾小管对尿酸的重吸收；②增加肾小管对尿酸的分泌；③增加肾小球对尿酸的滤过率。其中主要是抑制尿酸的重吸收，增加其排泄。为了防止尿路尿酸结石的形成，服药过程中，应尽量硷化尿液，维持晨尿ph6.2～6.5，并保持尿量充沛。
1.丙磺舒(羟苯磺胺probenoeidum)1950年首先发现的排尿酸药。胃肠吸收完全，血清半衰期6～12h，24h内70%从循环中消失，但其代谢物仍有排尿酸作用。故其最大治疗作用发生于服药后数日。日服0.5g可使尿中尿酸排泄增加24%～45%；若日服2g，增加60%。一般初服0.25g，2次/d。其后每周增加0.5g直至血清尿酸降至正常水平，但最大剂量每日不得超过3g。
主要副作用：胃肠反应、发热、皮疹等，偶见溶血性贫血。于本药属磺胺类，故对磺胺类药物过敏者忌用。
2.磺吡酮(苯磺唑酮sulfinpyrazone)本药为保泰松的衍生物，故有微弱的消炎镇痛作用。排尿酸作用明显强于丙磺舒，日服300～400mg，作用相当于丙磺舒的1.0～1.5g。胃肠吸收良好，一次服药作用可持续10h。本药尚有抑制血小板凝聚和延长血小板存活时间的作用，故对伴有血液流变学改变者，尤为适合。用法为开始口服50mg，每日2次。其后每周增加100mg，直到血清尿酸降至正常水平。但最大剂量不得超过每日800mg。本药副作用和禁忌证与保泰松相同。文献报告10%～15%有胃肠反应，个别病人用药期间引起肾功能衰竭。
3.苯溴马隆(苯溴香豆酮、痛风等、benzbromarone)本药为苯骈呋喃衍生物。口服易吸收，服后3小时内血清尿酸开始下降，4～5h后尿酸清除率达高峰，24h后血清尿酸降低66.5%，作用持续48h。对于不宜应用丙磺舒和别嘌呤醇或具有广泛痛风结节者尤为适用。用法为每晨口服40～80mg(微晶型片)100～200mg(非微晶型片)。主要副作用有胃肠功能紊乱、肾绞痛、痛风急性发作、皮疹等，偶见骨髓抑制。肾小球滤过率低于20mg/min者应用无效。国内采用本药治疗痛风，总有效率为89%。
(二)抑制尿酸生成类
本类药物的突出代表是嘌呤醇(别嘌醇，alopurinol)其化学结构与次黄嘌呤相仿。
通过竞争性抑制黄嘌呤氧化酶，使次黄嘌呤不能氧化成黄嘌呤，黄不能转化为尿酸。人肾对次黄嘌呤和黄嘌呤的清除率比尿酸高，且次黄嘌呤极易溶解，故对肾脏不致造成损害。吸收后经肝代谢成易溶于水的异黄嘌呤，经尿液排出。本药半衰期1～3h。服药后1～2d，血清尿酸开始下降，7～14d达到高峰，通常3～6个月血清尿酸降至正常。本药适应证包括：①采用低嘌呤饮食治疗后，24h尿酸排泄量仍大于600mg(3054mmol)者；②对尿酸排泄药无产、过敏或不能耐受者；③肾功能显著减退和有尿酸直性肾病或尿酸性尿路结石者；④淋巴细胞增生性或粒细胞增生性疾病化疗或放疗开始前；⑤严重砂石性痛风伴有大量尿酸盐积蓄、高尿酸血症或尿酸排泄不增多，亦无尿路结石才。
开始口服50mg，每日2～3次，然后每周或隔周增加100mg。严重病例最大剂量1000mg/d。国内常用300～600mg/d，1～3周后，血清尿酸降至178.4～297.4μmol/l(3～5mg/dl)，尿素氮降低，肌酐清除率恢复正常。维持量视血清尿酸水平而定，通常为0.1～0.2g，每日2～3次。若与尿酸排泄药合并应用，剂量酌增，因为尿酸排泄药可促使别嘌醇的活性代谢物排出增加。
副作用发生率约为3%～5%。常见副作用包括：①过敏性皮疹、荨麻疹、药物热、嗜酸性白细胞增多等；②骨髓抑制性白细胞减少、溶血性贫血；③中毒性肝炎或一过性谷丙转氨酶升高；④血管炎及眼损害；⑤黄嘌呤结石。笔者应用该药治疗高尿酸血症曾见两例发生严重剥脱性皮炎，均经停药和应用皮质固醇而治愈。
(三)具有双重药理作用类
1.兼有降糖作用的尿酸促排药降脂酰胺(halofenate)化学结构与祛脂乙酯(xlofibrate，益多酯)相仿，均为苯氧乙酸衍生物。口服后迅速水解为游离酸型与血浆蛋白广泛结合，约50%经尿排出。血浆半衰期43h，明显长于祛脂乙酯。尿中分泌的活性成分，可为丙磺舒和对氨马尿酸(pah)抑制。当尿呈酸性的，它不受甘露醇利尿作用的影响，而呈硷性时，则分泌增多，并且在加用利尿剂后进一步增强。
降脂酸酰的降脂机制是抑制肝脏合成脂质，对于甘油三酯的作用强于降低胆固醇，能平均降低甘油三酯45%～50%。排尿酸作用部分是由于抑制肾小管对于尿酸的重吸收。效力与丙磺舒相仿，口服0.25g每日3次，可降低血清尿酸盐和增加尿尿酸。此外，尚有抑制血小板凝聚和降低血糖作用。由于痛风病人常合并iv型高脂蛋白血症、高血糖和血小板凝聚增加，故为痛风治疗的一种有价值的药物。副作用主要为胃部不适和皮疹。
2.兼有降脂作用的尿酸促排药醋磺已脲(acetohexamide)系磺脲类口服降糖药。偶然发现在降糖同时兼有显著尿酸促排作用。其降糖作用机制与其它磺脲类降糖药相同，主要刺激胰岛β细胞释放胰岛素，并继发地使肝糖原释放减少和阻滞肝胰岛素酶作用。尿酸促进机制则主要由于其侧链的球已基，抑制肾小管对尿酸的重吸收。
与大多数碘脲类降糖药不同，本药易于分解为羟环已脲(hydroxyhexamide)，生物半衰期约为1.3h；但羟环已脲可以使降糖作用增强2.5倍，延长作用12～24h；尿酸促排作用持续8～10h。每日剂量500～1500mg，1次或分2次服下。对肾功能不全者，双重药理作用分离，即只有降糖作用，而无尿酸促排作用。
3.兼有降压作用的尿酸促排药替尼酸(特利酸，tinilieacid)和茚基氧乙酸(indanyloxyaceticacid)无为利尿酸衍生物。但其药物作用则和利尿酸显著不同。前二者均有排尿酸和降压作用，后者则在利水同时升高知清尿酸，故不宜用于痛风病人。
尿酸促排机制是抑制近曲肾小管对尿酸重吸收；降压机制则与噻嗪类利尿剂相同，即阻止远曲小管前段对钠和水的重吸收，从而减少血容量，降低心排量和外周动脉阻力。
不同病期痛风的处理
为了便于临床对具体病人做出及时适当的处理。这里，根据痛风临床发展的不同病期，就其处理重点简述如下：
一、无症状高尿酸血症期的处理
高尿酸血症是指血清尿酸男性大于417μmol/l，女性大于357μmol/l，常见于有痛风家族史者，在城市成年人群中发生率为1.4%。本期的处理主要是饮食治疗和注意避免诱发因素如酗酒等，同时积极治疗肥胖、高血压、高脂血症、糖尿病等。
目前多数学者认为无症状高尿酸血症，约80%终生不出现症状，仅一小部分持续多年后方发生痛风性关节炎、肾脏损害等病变，且尿酸性肾结石的危险，与尿尿酸排泄量增加相关，而不是与血清尿酸水平密切相关。但有下列情况应予药物治疗，如血清尿酸含量大于535.5μmol/l；有痛风家族史或尿尿排泄大于5.9mmol/d、低嘌呤饮食时尿尿酸大于4.1mmol/d，而可能出现尿酸性肾结石或急性尿酸性肾病者。
二、急性痛风的处理
在经历了漫长的无症状高尿酸血症期后，急性痛风性关节炎可以突然发作。这时，迅速而适当的处理，常能获得终止发作的显著效果。
本期治疗，许多作者反复强调下述特点：①务求早期给药，在急性发作征兆刚出现时即予痛风炎症干扰药，小剂量常可控制急性发作，门诊病人常予布洛芬、奈普酮等，住院病人则首选秋水仙碱作正规治疗；②控制急性发作的治疗应至炎症完全消退，过早停药或恢复体力活动常导致复发；③尿酸排泄药和生成抑制药均会延长急性发作过程。本期不宜单独应用降低尿酸药；④禁用影响血清尿酸排泄的药物，如青霉素、噻嗪类及呋喃苯氨酸等利尿剂、维生素b1、b2、胰岛素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、左旋多巴等；⑤妥善处理激发因素发急性感染、外科手术、急性失血以及精神紧张等；⑥不应忽视休息、饮食原则，以及在干扰炎症过程药疗效出现前给予镇痛药等。
关于急性发作时抗痛风药的选择问题，在抗前风临床药理学部分已有介绍。值得重视的是，联合应用抗痛风药可以减少药物用量，减轻副作用；避免单独应用尿酸促排药或生成抑制药，重新引起急性发作。具体方法有下述几种。
(一)四联疗法
口服秋水仙碱1mg，每小时1次，连用4～5次，第2、3日每日1mg，第4日停服；泼尼松5mg，每日3次，第4次停服；别嘌醇200mg，每日3次；丙磺舒500mg，每日2次。
(二)三联疗法
秋水仙碱0.5mg，每小时1次，连用5次，经2、3日每日0.5mg，第4日停服；acth25～50u溶于5%葡萄糖液500ml缓慢静滴，维持8h，连续2～3日停用；萘普酮0.5，每日2次或布洛芬0.2每日3次。
(三)数药连续变换疗法
秋水仙碱0.5mg，每小时1次，2～3次后服布洛芬0.4g，其后4h改服消炎痛50mg；第2日起服萘普生0.2～0.25g，每日3次，直到症状完全消退。
(四)小复方疗法
秋水仙碱0.5mg，消炎痛12.5mg或布洛芬0.2g，别嘌醇0.1g，泼尼松2.5mg，胃舒平2片，维生素b610mg一起研末装胶囊中，以1/3～2/3量，每日3次。适用于轻、中度急性痛风关节炎，发热及重症不宜。
三、间歇期的处理
本期处理的目的在于预防急性发作，保持血清尿酸于正常范围，防止尿酸盐在组织中沉积和保护肾脏功能。同时应该避免各种诱发因素。本期除严格遵守饮食治疗原则外，使肥胖者逐渐达到理体重，是项艰巨而具有实际意义的任务。医师应该给予充分辅导和鼓励。关于具体方法，可以参考饮食治疗部分。
对于1年内仅有1～2次急性关节炎发作，而且发作后血清尿酸水平和肾功能正常者，一般无需预防用药。应该让病人了解，在有急性发作先兆时，迟早选用干扰炎症过程药。
对血尿酸持续在476μmol/l(8mg/dl)以上、发作频繁、有肾脏或其他组织损害及痛风结节者，均需适当选用尿酸促排药和尿酸生成抑制药，并需预防性应用痛风炎症干扰药。
尿酸促排药的最大优点是不影响嘌呤和嘧啶代谢，故对下列情况者多先采用。①年龄＜60岁者；②内生肌酐清除率＞80ml/min者；③尿尿酸排泄＜4.1mmol/d(70mg/d)且无泌尿道结石者。对于采用排尿酸药的病人，尤应强调保障尿量充沛和碱化尿液。
如前所述，在本期中开始采用降尿酸药时，应该防止由于血尿酸含量迅速下降诱使痛风急性发作，好预防性应用痛风炎症干扰药，直到血清尿酸降至357μmol/l(6mg/dl)以下数周。急性发作频繁者，可能需要无限期地预防性用药。
预防性用药
主要采用秋水仙碱或非甾体抗炎药两类。
秋水仙碱0.5mg，每日1～3，即能有效地减少急性发作，有的病人每周只需0.5～1.0mg。
非甾体类抗炎药以采用布洛芬、萘普生、萘普酮等优点较多，剂量可取其最小治疗量或1/2治疗量。采用一种药物预防效果不佳者，也可采用2种药物联合应用。
经验证明，长期应用降低血清尿酸药和预防性应用痛风炎症干扰药，能够满意地控制或明显减少急性发作，维持血清尿酸水平在正常范围，减少尿酸盐在肾脏和其它组织中的沉积，尿路结石形成停止和不再发生，痛风结节明显缩小，以至完全消失。
四、慢性期的处理
本期的特征是血清尿酸含量持续升高，关节损害或轻或重地持续存在，且常伴有骨质破坏、肾损害和痛风结节。
(一)降低血清尿酸药的应用
对有永久性关节改变和慢性症状、x线检查显示有尿酸块沉积、肾功能有明显损害、痛风结节形成或每年有2次以上急性痛风发作者，均应在饮食治疗基础上，长期予以抑制尿酸生成药治疗，也可酌情采用或并用尿酸促排药。
(二)痛风炎症干扰药的应用
虽然本期急性发作已经减少，而且程度较轻，但可以在慢性病变基础上突然加重工侵犯新的关节，故当出现上述情况时，应予炎症干扰药。为了减少或控制慢性症状，常需要给予本类药，甚至在不现出毒性反应前提下长期应用。
(三)碱化尿液
尿酸在尿中的溶解度与下述因素有关：①尿液ph值愈高，愈易于溶解；②尿酸离子化程度愈高，愈易于溶解。碱化尿液升高尿ph值有利于尿酸的离子化、溶解和排泄，尤其对于痛风肾和尿酸性肾结石具有重要意义。
但尿液过分碱化，钙盐易于沉淀，有发生磷酸钙、碳酸钙结石的危险。故以维持尿ph6.2～6.5最为适宜。
碱化尿液常用碳酸氨钠1～2g每日3～4次，或枸橼酸钠3.0g，每日3次，或碱性合剂(枸橼酸140g，枸橼酸钠98g，加水至1000ml)30ml，每日3次；复方枸橼酸合剂(碱性合剂内加枸橼酸钾49g)，30ml每日3次或5%碳酸氢钠125～250ml静滴，每日1次。另外，多食新鲜蔬菜、水果及b族维生素亦具有碱化尿液作用。
(四)物理疗法
为了减轻慢性症状，改善关节功能，提高生活质量，可以采用透热疗法、离子透入疗法、矿泉浴、泥疗及按摩等。近年，应用ws-模拟人全频谱治疗仪治疗慢性痛风有一定疗效。它能激发体内基本粒子谐振，在病变处产生“内生热效应”和生化反应，调节人体生物电场，改善微循环，促进新陈代谢。对于尿酸盐的溶解和吸收，可能具有促进作用。
(五)中医治疗
1.急性发作期病人发热、头痛、关节明显红肿胀痛，证属风湿热痹。治宜清热利湿、祛风通络。方和四妙散加味汤。
2.真寒假热型关节红肿痛、口渴不欲饮、苔白兼黄、脉洪无力。方用六味地黄汤，以滋阴补肾、清利湿热；加桂枝、刨附片以温经通脉散寒；加木瓜、川牛夕以活血舒筋通络佐以引药下行。
3.慢性期关节疼痛反复发作，灼热明显减轻，关节僵硬、畸形、活动受限。治宜调理气血，补益肝肾，酌加通经活络、活血化瘀疗法，方用黄芪桂枝五物汤加味。
4.痛风石瘘证属久病气衰，阴寒内积、寒阻血凝、肌肤失养、破溃成瘘。治以济生肾气丸内服，每次1丸，每日2次，外敷回阳玉龙膏，以暖血生肌；以干姜肉桂，草乌南星化寒痰活死肌；以赤芍、白芷散滞血生肌肉。
5.合并尿路结石可取具有碱化尿液和保进尿酸结溶解作用的青皮、陈皮、金钱草煎汤内服，加用鸭跖草，兼有降尿酸和利尿作用。
(六)手术疗法
下述情况应行手术处理：①摘除影关节功能或压迫神经的痛风结节；②处理伴有窦道的皮肤溃疡；③除去巨大的尿酸盐沉积物以减轻肾脏负担；④固定疼痛关节特别是负重关节；⑤切除无法挽救的坏死指趾或矫正畸形指趾。
手术宜在血清尿酸正常后施行。为了防止手术激发急性痛风，手术前3d至术后7d可予秋水仙碱0.5mg，每日2次，或布洛芬0.2g，每日3次。
五、痛风肾的处理
痛风肾包括下述几种肾脏病变，由于其发生机理不同治疗亦略有差异。
(一)慢性痛风性肾病
包括间质性肾炎和肾小球肾炎两种，其治疗原则相仿。肾功能正常且尿酸排出量在正常范围者，选用尿酸促排药为主，亦可合并应用尿酸促百药和尿酸生成抑制药。如尿酸排出增多或肾功能受损，则首选别嘌醇。重视碱化尿液和保持尿量充沛，禁用影响尿酸排泄的药物，并酌情采用预防急性发作药。
(二)急性尿酸性肾病
常见于骨髓增生性疾病和癌症化疗之后。治疗措施有：①在应用细胞毒类药物前，给予足量别嘌呤醇；②原发病治疗采用硫唑嘌呤或6-mp时，由于别嘌呤醇能抑制其灭活，故应减少剂量；③予5%碳酸氢钠250ml静滴，每日1次；睡前内服醋氮酰胺0.25～0.5g，尽量保持碱性尿液；④给予渗透性利尿加20%甘露醇250～500ml静滴以利尿、保持肾功能；⑤不能耐受别嘌呤醇者，可予尿酸盐氧化酶1000u/d，肌注或静滴，使尿酸盐氧化成尿囊素排出体外；⑥保证尿量在2l/d左右；⑦如发生急性功能衰竭，则予腹膜透析或血液透析治疗。
(三)尿酸性肾结石
由尿酸排泄过多，尿中尿酸呈超饱和状态或无餐后碱潮，尿呈持续酸性所致。故碱化尿液和大量饮水量具有特别意义。治疗措施：①监测尿ph，以碳酸氢钠、枸橼酸钠或碱性合剂碱化尿液，维持ph6.2～6.5；②每日饮水3l以上，维持尿量2～3l，藉以降低尿中尿酸等溶质浓度；③给予别嘌呤醇0.1g，每日3次。如能严格执行上述措施，则大部分尿酸结石可在3个月左右溶解。倘上述治疗仍然无效，可采用水囊式体外振波碎石机施行冲击波碎石治疗；或经膀胱镜由输尿管导管向肾盂内注入1.5%碳酸氢钠冲洗肾盂，以溶解尿酸结石。
痛风是属于中医“痹证”等范畴，而过多的尿酸则属“湿浊”。由于脾肾功能失调，脾失健运，致使湿浊内生；肾分清泌浊的功能失调，则湿浊排泄障碍。此时若又酗酒暴食、劳倦过度等，则促使湿浊流注于关节、肌肉，造成气血运行不畅而形成痹痛，也就是痛风关节炎。如湿浊之邪进一步伤于肾则可导致肾损害，就是痛风性肾病甚至慢性肾衰。
中医治疗
辨证施治
根据不同的征候特点分为湿热痹阻证、瘀血痹阻证、肾虚湿热证、肾虚石淋证、阴阳两虚证等证型。
痛风以急性关节炎发作期为主要表现时多属于湿热痹阻证，慢性期多为瘀血痹阻证；
以尿路感染为主要表现时，多为肾虚湿热证；以尿路结石为主要表现时，属肾虚石淋证；
病情发展至痛风性肾病或肾功能衰竭，多属于肾虚水湿证或肾之阴阳两虚证等。
三妙汤、石苇散、身痛逐瘀汤、知柏八味汤、六味地黄汤、肾气丸等是常用的处方。
若关节僵硬、畸形，可加活血化瘀通络之药，如蜈蚣、乌梢蛇、穿山甲、桃仁、红花、络石藤、宽筋藤、鸡血藤等。
痛风结节溃破加法半夏、猫爪草、穿破石、海藻、山慈菇等祛痰软坚，散结通络之品。
若单纯血尿酸高或处于静止期病人多表现为脾肾不足，湿浊内盛，可用健脾补肾降浊之法治疗。
现代中药治疗痛风研究
血中尿酸增高是形成痛风的基础，因此降低血中尿酸水平十分重要。尿酸的排泄三分之一由胃肠道排出，三分之二从肾排出。选用中药除了按辨证原则之外还可以参考现代中药药理研究的结果选用。
芫花所含的芫花素、芹菜素及大黄所含的大黄素对黄嘌呤氧化酶有较强的抑制作用，能减少尿酸的合成。泽兰、桃仁、当归、地龙也有抑制尿酸合成作用。
秦皮、车前草、车前子、大腹皮、土茯苓、薏苡仁、苍术、地龙等可以促进尿酸从肾排出；
大黄等通便药可以促进尿酸从大便排出。
急发痛风发作时大多表现为“热痹”，因此原则上应该选用有清热作用的中药，例如：黄柏、防己、忍冬藤等。
在寒冷地区或因受寒等，病者可表现为外寒内热，此时应用散寒通痹的中药，如：羌活、独活、秦艽、香附之类。
百合、山慈菇等有秋水仙碱样作用，抑制白细胞趋化，从而减轻痛风性关节炎的炎症。
威灵仙、秦艽能溶解尿酸并减轻尿酸疼痛。
对于初次发现血尿酸升高的患者，平时采用车前草15克，薏苡30克，土茯苓20克、芦根15克煎水饮，每周饮二至三次对降尿酸有一定帮助。
饮食治疗
避免高嘌呤饮食
宜食物品
牛奶、鸡蛋、粳米、白面、水果、蔬菜、藕粉、咖啡、可可和油类是相对安全的食物，痛风患者可以从中适量选择。
芹菜 有水芹与旱芹之分，水芹性凉，味甘辛，有清热、利水作用。芹菜中含有丰富的维生素和矿物质，基本上不含嘌呤；这对痛风病人血尿酸偏高者有益。
黄瓜 属于一种碱性瓜菜食品，它含有丰富的维生素C、钾盐和多量的水分。中医认为黄瓜有除热、利水、解毒、生津止渴的作用。《本草求真》曾说：“黄瓜气味甘寒，服此能利热利水。”这对痛风之人血尿酸偏高者，通过“利热利水”作用而排泄出多余的尿酸，颇有益处。可吃生黄瓜，或作凉拌菜食用。
青菜 俗称白菜、菘菜，它是一种基本上不含嘌呤的四季常青蔬菜，它不仅含较多的维生素C和钾盐，而且还属一种碱性食物。《滇南本草》说它能“利小便”，认为青菜还有解热除烦，通利肠胃的功效。所以，痛风之人一年四季均可常吃多吃。
茄子 有活血消肿、祛风通络、清热止痛的作用。它不仅是一种碱性食品，同时几乎不含有嘌呤物质，现代研究还发现它有一定的利尿功效，适宜痛风病人经常食用。
卷心菜 俗称包菜，又名甘蓝，是一种基本上不含嘌呤的蔬菜，它含有大量的维生素c，具有排泄体内有害物质的作用。《本草纲目拾遗》称它“补骨髓，利五脏六腑，利关节，通经络中结气”。因此，卷心菜亦属痛风之人宜食之物。
萝卜 性凉，味辛甘。属碱性食品，含有多量的水分和维生素，而含嘌呤成分很少。唐·孟诜说：萝卜“甚利关节。”《食性本草》认为萝卜能“行风气，去邪热。”萝卜可生食、凉拌、煮食或煨汤均可。
马铃薯 是一种碱性食品，基本上不含嘌呤，同时还含有大量的维生素C和丰富的钾盐，这样就可起到碱化尿液并有利尿作用。
甘薯 基本不含嘌呤的食物，故痛风之人适宜以之代粮，常吃多吃。
南瓜 性温，味甘，是一种碱性食物。《滇南本草》载：“南瓜横行经络，利小便。”所以，慢性痛风者可食用南瓜。不仅如此，南瓜是低热量饮食，这对肥胖的痛风病人更为适宜。
冬瓜 性凉，味甘淡，有利小便的作用。《本草再新》中还说它能“利湿去风”。不仅如此，冬瓜本身又含多量的水分和丰富的营养，特别是维生素C的含量特别丰富，这对痛风病人的尿酸偏高者，有促进尿酸的排泄作用，故痛风之人可常食之。
赤小豆 是一种利尿食品，而且所含嘌呤也极少。元代医家王好古就曾说过：“赤小豆消水通气而健脾胃。”《本草纲目》亦云：“赤小豆行津液，利小便，消胀除肿。”通利小便作用，就可增加痛风病人血尿酸的排泄，所以，无论急慢性痛风患者，用赤小豆煨汤食用，既增加饮水量，又加强利尿排泄作用。
梨子 性凉，味甘，有生津、清热、化痰的作用。梨子不仅是多汁多水分的水果，而且基本不含嘌呤，同时又属一种碱性食物。急性和慢性痛风患者均宜。
苹果 性凉，味甘，能生津、润肺、除烦、解暑。凡食物在体内代谢后的产物是碱性的，就称为碱性食物，苹果是碱性水果，含较多的钾盐，又含水分，基本不含嘌呤，这些都有利于人体内的尿酸排泄。所以，凡痛风患者，无论急性期或慢性病人，皆宜食用。
葡萄 性平，有补气血、强筋骨、利小便的作用。早在《名医别录》中就记载：“逐水，利小便。”《百草镜》还说：葡萄“治筋骨湿痛，利水甚捷”。《滇南本草》又称它“大补气血，舒筋活络”。葡萄是一种碱性水果，含嘌呤极少，又有较多的果汁水分，这些都有利于痛风之人血尿酸的排除。
牛奶 是一种高蛋白、多水分、基本不含嘌呤的滋补佳品，最宜痛风患者饮用。无论急性期或慢性痛风病人，均宜长期服食。
玉米 是一种基本上不含嘌呤的食物，所以，痛风患者尽管食用。《本草推陈》中还说它“为健胃剂，煎服亦有利尿之功。”将玉米磨成细粉，调入粳米粥内，煮成稀薄的玉米粥，适宜痛风之人作主食长久服食。
芦根 性寒，味甘，有利尿解毒的作用。芦根能溶石，适宜于尿酸性疾患及痛风者食用。 此外，痛风病人还宜食用胡萝卜、西红柿、瓠子、丝瓜、菜瓜、荠菜、大白菜、菊花脑、茼蒿、洋葱、蕹菜、甘蔗、香蕉、柑橘、杏于、桃子、樱桃、栗子等。
